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审证求因，辨证论治，话说容易，做起来很难，必须在临证时反复历练，认真体会才能掌握其精髓。
肝 脓 肿
林某，男，48岁，初诊日期：1997年7月9日。
病人于一月前无诱因发热，寒战，继之右胁疼痛，伴巩膜、皮肤黄染，到某医院经查肝功、血常规及肝脏彩超诊断为“肝脓肿”，经抗炎，保肝等治疗，热退，黄疸消，肝功及血常规恢复正常，但彩超示肝脓肿不吸收，直径4。6cm，可见液平。现症见右胁隐痛不适，乏力倦怠，食少纳呆，大便溏，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。
证属湿热之邪郁积肝经，阻滞气机所致。治以清热化湿，行气健脾。
处方：柴胡15g，黄芩20g，栀子20g，泽兰30g，木通15g，陈皮15g，黄芪50g，当归20g，川朴15g，苍术20g，薏苡仁50g，五灵脂20g，马齿苋25g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年7月15日。
右胁仍时隐痛，乏力稍减，饮食量增，大便仍溏，日二次，尿色黄，舌质红，苔黄，脉滑。湿热胶着难去，宜活其血，以助祛湿。
上方加桃仁20g，王不留行15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年7月22日。
右胁痛明显减轻，体力增加，饮食可，大便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉滑。
湿热已去大半，气机稍畅，治宜增强扶正，兼以祛邪。
上方去木通、马齿苋、王不留行，加党参20g，砂仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年7月29日。
右胁痛缓解，饮食正常，体力明显增加，大便成形，日2次，舌淡红，苔薄黄，脉沉。湿热之邪尽去，正气渐复，治宜扶正为主。
处方：柴胡15g，黄芩20g，泽兰15g，黄芪30g，当归20g，党参20g，陈皮20g，桃仁15g，薏苡仁50g，苍术20g，砂仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年8月6日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便正常，复查肝功能正常，彩超示肝内脓肿消失，代之以直径约1。0cm高密度回声区，无液平。舌淡红，苔薄白，脉沉有力。
继服前方七剂，以巩固疗效。
【按语】本例为肝脓肿急性期治疗稳定后，纤维包裹形成所致。因其临床仍有胁痛、乏力、食少纳呆、舌红、苔黄腻、脉滑等症，故以湿热之邪郁积肝经、阻滞气机论治。在用药中，王老重点强调黄芪、当归托里排脓用量要足，薏苡仁消痈排脓药量宜大，其间含有扶正祛邪之意。
自身免疫性肝炎
辛某，女，43岁，职员，初诊日期：1997年9月4日。
患者于三个月前无诱因出现身目黄染，小便黄，即到当地医院住院治疗，经查甲、乙、丙、戊肝的相关病毒均为阴性，肝功能谷丙转氨酶和胆红素明显升高，对症治疗无效。其后转诊北京某医院经肝脏活检诊断为“自身免疫性肝炎”，给予地塞米松及强的松等治疗，病情稳定，谷丙转氨酶波动在120IU/L左右，胆红素波动在80mmol/L左右，强的松减到15mg/日，病情即反复加重。现症状：乏力倦怠，食少纳呆，厌油腻，右胁隐痛，脘腹胀满，便溏，溲黄，身目黄染，舌淡红，暗滞，苔黄，脉滑。
综合四诊：证属湿热之邪郁积肝胆，阻滞胆道，胆汁溢于血液，泛滥肌肤所致。治宜清利湿热，活血通脉。
处方：茵陈50g，虎杖20g，制大黄15g，木通10g，茜草20g，莶草30g，桃仁20g，香附20g，赤芍20g，黄芩20g，地龙15g，苍术20g，生甘草30g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
服中药期间，每周强的松递减5mg。
二诊：1997年9月11日。
自觉腹胀及胁痛减轻，便溏，日二次，余症无明显变化，舌淡红，暗滞，苔黄，脉滑。
气机稍畅，湿热未清。欲清其热必先行其气，活其血，故于上方重用活血行气药。
上方加炮山甲10g，枳实15g，路路通20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年9月22日。
腹胀及胁痛基本缓解，黄疸变浅，大便仍溏，日二次，食欲增加，仍乏力倦怠，舌淡红暗滞，苔黄，脉滑。
此肝胆湿热渐去，气机调畅之征。宜辅健脾之品，脾健则湿易除。
上方去地龙，加白术20g，白豆蔻15g。
十二付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年10月4日。
强的松已停药五天，黄疸仍逐渐变浅，食欲增加，不厌油腻，无明显腹胀及胁痛，仍乏力倦怠，便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉滑。
湿热之邪渐去，脾虚未复。宜酌增健脾药以扶助正气。
上方去木通、枳实，加山药20g，太子参20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年10月15日。
患者自觉仍轻度乏力，饮食及二便正常，无腹胀胁痛等症，巩膜及皮肤无明显黄染，舌淡红，苔白，脉滑。复查肝功能ALT：32IU/L，AST：40IU/L，TbiL：23mmol/L，DBIL：3。4mmol/L，IbiL：19。6mmol/L。
湿热之邪渐尽，脾气已健，正气仍未恢复。治依前法，侧重扶助正气。
处方：茵陈30g，虎杖20g，茜草20g，欷莶草30g，路路通15g，香附15g，苍术20g，白术20g，太子参20g，赤芍20g，桃仁20g，当归20g，黄芪30g。
十五付，日一剂水煎，分三次口服。
注：患者十五付药服完停药，复查肝功各项指标均正常，随访一年未反复。
【按语】本例为一湿热郁积患者，湿重于热。王老对此类病人善于运用分利二便之法，引邪外出，然该患初诊虽用大量清热利湿药物收效甚微。考虑湿邪郁积日久，气血瘀滞，湿黄难除，故加炮山甲、枳实、路路通以增强行气活血之力。其后病情逐渐好转；随症加入健脾化湿及扶正之药，调治月余而愈。王老强调，医生临证思路必须清晰，药随证转，证变药变，切忌墨守成规，拘泥书本。
亚急性肝坏死
周某，男，24岁，初诊日期：1978年11月1日。
1978年6月患急性黄疸型肝炎，在当地某医院住院治疗，经用中西药治疗四个月，病情未减，反趋恶化，黄疸指数180单位，体温39℃，腹水征阳性，尿糖（＋），于10月20日转入沈阳市某医院治疗，经检查确诊为“亚急性肝坏死”。治疗十天，病情明显恶化，体温达40。8℃，大便色灰溏薄，尿少，色黄赤，呕恶频作，昏迷不醒，黄疸指数230单位。请中医会诊，症见：身、目、颜面深黄色，口干，唇黯皱裂，饮食难行，点滴不进，神昏不安，时有谵语，大便干少，气臭，小便短赤，身热灼手，腹水明显，舌质红绛，苔黄厚而燥，脉滑数。
证属邪热内燔，毒滞血分，心神被扰之急黄。治宜凉血解毒，清热利湿退黄。
处方：金银花60g，连翘30g，板蓝根30g，茵陈45g，生栀子15g，生大黄10g（后下），蒲公英30g，柴胡30g，佩兰20g，郁金20g，丹参60g，黄连15g，丹皮20g，泽泻15g，白茅根60g。
一剂，煎取300ml，一次急服。
二诊：1978年11月3日。
体温有降（38。6℃），神志稍清，余症如前。仍按上方稍作增减：
处方：金银花60g，连翘30g，板蓝根30g，茵陈45g，栀子15g，生大黄10g（后下），柴胡20g，佩兰20g，菖蒲10g，郁金15g，丹参45g，黄连10g，枳实10g，丹皮15g，白茅根30g，泽泻15g。
三剂，水煎服。
三诊：1978年11月6日。
服上药后，体温降至37。5℃，大便色黄质软，小便色黄，腹水减轻，神志清醒，问可应答，能食少量流质饮食，舌红苔黄，脉弦数。谷丙转氨酶180单位，黄疸指数110单位。据其脉证，里热仍存。治宜继守前法再进。
处方：金银花60g，连翘20g，板蓝根30g，茵陈30g，栀子15g，生大黄10g（后下），柴胡20g，川楝子10g，丹参30g，赤芍20g，云苓25g，白茅根30g，川朴10g，泽泻10g，车前子15g（另包）。
六剂，水煎服。
四诊：1978年11月12日。
黄色渐退，腹水大消，每餐可食流质食物二两，胁痛隐隐，小便微黄。
处方：金银花25g，板蓝根30g，茵陈30g，柴胡15g，香附10g，白芍15g，丹参30g，川朴10g，大腹皮20g，泽泻20g，生栀子20g，木香10g，焦白术15g。
六剂，水煎服。
五诊：1978年11月18日。
体温正常，腹水微量，已能独自下床活动，精神不振，气短乏力，脉弦细数。
处方：板蓝根30g，茵陈30g，郁金20g，柴胡10g，金钱草20g，半夏10g，陈皮15g，云苓15g，白术15g，大腹皮15，党参20g，甘草10g。
六剂，水煎服。
六诊：1978年11月24日。
身目微黄，腹部时胀，右胁隐痛，口苦，食欲不振，身倦乏力，小便黄，舌脉如前。
处方：板