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了温热邪气，邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为，热陷心包证是“水不足，业有余，又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说：“凡
邪入心包者．非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍，”则明确指
｝Il了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。
热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，
热陷心包证因发病急骤t传变迅速，热势椿重，打乱了人体正常
的气机升降运动，津箍不能控正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛，失势t炎，热髓火势而E，遂成痰热蒙蔽心包，堵塞
心窍之证。正如叶天士所说；“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……，
痰乃热熏津禳所化；”其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙
蔽心包之证｝其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。
热陷心包证，固有痰蒙蔽心包，堵塞心窍，内窍郁闭很重，
热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证，所以叶夭士说z“膻
中徽闭，抻明为荣，自唇昏乱”．“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗，重在清心开窍，窍开，心包之热始能外达。
热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地，
连翘、部金，石菖蒲等”。
对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲郁金所能开，
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹．或清官汤
送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之昧，辟浊开窍，以使内闭心
包之热外达。
热骼心包证是营分证的一个族型，磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。
热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻，瘀血阻络、营阴重伤等，
治疗时应与通腑｝I！｝熟、消食化滞、活廊遵络．甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
温病过程中，只要气机闭塞，鄢热不能外达，热邪内逼，熏
蒸心和心包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重妣种昏谵语，
因2临床上见到神昏必按卫，气、营、血的病程阶段进行辨证论
治，不可一见神昏即投三宝，否则寒踌c闭塞气机，邢不能祛，病
必增重。
卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁熟内蒸心包亦可见神昏，其时
应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗（卫分郁闭）、咳嗽（肺气郁
两）、舌苔白、脉浮（邪在卫分）等见证，此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。
懵｝：蒲辅髑医案
张××，男，2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要；血化验：白细胞总数274，000／立方毫米，中性
76％，淋巴24％，体温39．9℃，听诊两肺水泡音，诊断：腺病毒
肺炎。
病程与治疗：住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，嚷嗽微喘，口渴，舌质红，苔撒
黄，脉浮教。乃风温卜受，肺气郁闭．宵辛凉轻耕宣肺遘卫，方
用桑菊饮加味：桑叶3克，菊花6克，连翘4．5克，杏仁4．5克，
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桔梗1．5克，甘草1．5克，牛蒡子4．5克，薄荷0．4克，苇根15
克，竹叶6克，葱白三寸，共进两剂。
药后得微井，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉
滑数。表团巳升，余热未彻，宜清疏利痰之剂。处方：苏叶3克，
前胡3克，桔梗2．4克，豪皮3克，黄芩2．4克，天花粉6克，
竹叶4．5克，播红3克，枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显……。
风温上受，首先犯肺，属卫分温病，病经邪浅，只宜辛凉轻
剂、平剂，宣郁清热，邪去营卫通畅，自拱；微汗出而靠。本案韧
起，迭进抗生索，俱属寒凛，寒则涩而不流，肺卫部闭不开，热
邪外选之路闭塞，郁而热炽，心肺同属上焦，肺中部热上蒸迫及
心包，种志昏迷，此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭．郁
热即可达而热退神清，故用桑菊戗加减，目前用药偏于寒凉，故
加蕊白、苏叶之类，以温散之而开肺透邪，若误认为热^心包而
投三宝，必成冰伏之势，邪气深遇难出，久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。 ’
气分证病变部位广泛，邪在气分，园气机不幡，气热灼津，
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中，初
传气分而热邪扰于胸脯，虽热势不甚，但胸脶距心很近，无形之
热扰心，使神明受扰，故见心烦懊依，若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热，使郁热从上（吐）或从下（小便）而
击，则心烦白愈。 ＋
无形热盛而兼见神昏谵语者，应以辛凉重剂，急撒气热，热
去卿神清，误用三宝，闭塞气机，反使邪热内迫入营。
阳明腑实，腑气不通，郁热上冲心包，常见神昏谴语，此必
兼见腑实之证，只需用承气汤攻下腑实，腑实一去，热得外达，
自然神志转清。
只有舌绛又兼神昏谵语者（并有营分证的其他特点的）才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
（＋）“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血｛便血豆内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一昧
一=H4一 、
止血，首当凉血解毒。血和=F妄行，瘀散血可止。
注：血分证是营分证的深重阶段，其与营分证的区别是在于
出现了一系列的出血证．如吐血、蝇血，尿血、便血、发斑及妇
女非时经血等。这是热邪深入血分灼伤血络，热迫血妄行所致，
田之称热盛动血。
动血，指一系列出血证的出现。动，指改变其原来的位置或
状态。血液运行原来是在“脉中”，由于热邪灼伤了“血络”．热逼
血离“经”而出现了一系列的出血证。若热邢灼伤上部之血络，
临床上可见吐血、姆血，甚则眼，耳出血，若热邪灼伤下部血络，
目口可见尿血．大便下血，或妇女非时经血，热邪灼伤血络，离经
之血瘀于皮下则为斑，热毒重时，可见斑成大片，其色紫黑，有
时也可见“汗血”，都是热迪血行的结果。
“耗血”，是指热邪耗伤血中的营养物质，即肝血肾精。因之
“耗血”较“动血”更重，“动血”进一步发展就要耗血了。
从卫气营血的传变过程加以认识，动血证其病位多在心，肝，
而耗血证其病位则在肝肾刊0主血、肝藏血，热在营分其病位主
要在心与心包，心营之热，实质上是血热（营主血），而昔在咏中，
其循脉上下，臣五脏、络六膪。困之营热是全身热，其舌绛，是
营热伤阴的结果。由心与肝肾的关系我们可了解营分证到血分证
的演变。 t
心与肾是水火之脏，在正常的生理情况下，心火下以温煦肾
水，肾水上以j开心火，这样水得火则不寒，火得水阿不亢，此为
心肾相交，水火既济。热在营分，心火炽盛，首先伤及心阴（营
阴），心阴伤热势不减，进一步发展就要下汲肾水而伤肾朝，肾
阴伤而水竭火炽，是耗血的见证。
肝肾同诼，肝为风木之脏，必得肾水之滋养，水蝎则木枯，
肾阴大损，水不涵术，肝失肾水之i｛li养，筋急而风动，是为虚风
内动，此为热邪耗血的深重阶段，病情危重。
动血证是热邪炽盛，在伤及营炳的基础上又灼伤了血培，迫
血离羟外溢，尚未伤及肾阴。热盛常可淫及于肝，使“心主血”
一殛“肝藏血”的功能受到损伤。
、 一L45—
治疗血分证的“凉血散血”，是对热盛曲血及致瘀而言的，韭
未及填补真阴之法。凉血”，是指用成寒、甘寒之类清解血分热毒，
此出血的原因是“血热”所致，热不清则血不能止，徒用炭类止
血，则热邪内闭，血热不清，不仅血不能止，且郁久而热愈炽，愈
炽则必导致更大的出血汪。吾父赵文魁先生（清代御医），曾治
疗一血热动血证。 1920年某王府之长孙…，男，3岁。身热，鼻衄
已3～4天，邀请诸名医往诊，众说纷纭，有谓血热者应予凉血
泄火；有谓伤寒误汗而热势增重者，然其处方皆是炭类药物，以
黑能止红故也。俱不效，叉请禧国医生狄伯尔大夫，以新法“